附件二:

江苏省中小学卫生保健机构基本情况调查表

（此表由学校填写）

本次调查的目的是了解我省普通中小学卫生机构建设情况，研究制定加强中小学卫生保健机构建设工作政策措施，不作为衡量学校卫生工作水平的依据。请认真阅读教育部、卫生部、财政部印发的《国家学校体育卫生条件试行基本标准》后，根据学校的现状如实选择相关答案，并在答案前的序号上打“○”，横线上或表格中按要求填写具体内容。本表无需填写学校名称和填表人姓名及联系方式。

学校所属_________ 市_________县（市、区）_________乡（镇）

一、学校及卫生工作基本情况（请打钩，其余请如实填写）

1．校别：1.小学  2.独立初中   3.独立高中  4. 九年一贯制学校（含小学、初中）        5.完全中学（含初中、高中）   6.其他

2．办学性质：1.公办   2.民办   3其他

3．寄宿制情况：1.寄宿制  2.非寄宿制  3.部分寄宿制

4．学校目前在职教职工数：_________；其中：专职教师_________；

5．学校目前学生人数及班级数

小学生人数_________；班级数_________；其中寄宿学生数_________；

初中生人数_________；班级数_________；其中寄宿学生数_________；

高中生人数_________；班级数_________；其中寄宿学生数_________；

6．学校是否设立卫生机构：1是   2否

7．学校卫生机构的名称：1卫生室   2保健室

8．学校卫生室是否取得《医疗机构执业许可证》：1是   2否

9．学校卫生机构的分管部门（隶属于）：1.政教处   2.教导处  3.总务处  4. 其它

10．学校卫生室是否安排值班人员：1是   2否

11．学校每学期是否将健康教育纳入教学计划并进行课堂教学：1是  2否

12．学校是否配有固定的卫生与健康教育宣传栏：1是   2否

13．学校每学期是否开展专题讲座、环境宣传、班团队会等健康教育活动：1是 2否

14．学校每年是否组织学生健康体检：1是  2否

15．学生健康体检是否到具备健康体检资质机构进行：1是  2否

16．学生健康体检经费是否落实：1是  2否

17．学校是否建立学生健康体检档案：1是（1纸质档案  2电子档案）  2否

18．学校是否将学生健康体检情况反馈给学生及学生家长：1是  2否

19．学校是否对视力低下、营养不良、龋齿等学生常见病进行统计分析：1是  2否

20．学校教室照明、课桌椅设置是否符合国家有关标准：1是   2否

21．学校每学期是否组织学生视力检查：1是（1.一次  2.两次）   2否

22．学校每天是否做课间眼保健操：1是   2否

23．当地疾控部门和相关医疗机构每学期是否为学校提供预防保健等公共卫生服务：1是   2否

24．当地疾控部门和相关医疗机构每学期是否对学校食品卫生、生活饮用水卫生进行监督与监测：1是   2否

25．当地疾控部门和相关医疗机构每学期是否对学校传染病防治进行监督与监测：

    1是   2否

26．学校距离最近的乡镇医院或更大的医院有______公里，按目前最快的交通方式到达医院需要______分钟。

27．学校校园内是否设有应急电话：1是  2否

28．学校每年是否安排日常卫生工作经费：1.是   2否

29．学校卫生室是否订阅卫生、医疗、健康教育等相关报刊、杂志：1是  2否

30．学校是否正常开展学生缺课登记制度：1是   2否

31．学校是否正常开展学生预防接种证查验工作：1是   2否

32．学校是否建立突发公共卫生事件应急处置制度：1是   2否

33．学校是否与当地疾控部门和相关医疗机构建立卫生应急绿色通道：1是   2否

二、卫生（保健）室配置情况

（一）用房配备情况：

1．状态：1一间独立用房  2两间独立用房   3三间以上独立用房  4无独立用房

2．建筑面积： 1.＜15m²   2.15～40 m²       3.＞40 m²

3．是否设置独立隔离观察室：1是     2否

4．房间朝向（主采光）：1南/偏南     2其他

5．房间所在楼层：______层

6．是否配有自来水洗手池：1是  2否

（二）器械设施配备情况

1．基本器械设备配置情况

表1 基本器械设备配置情况（不够可加页）

2．办公用品/其他硬件设备配置情况

表2  卫生室办公用品/其他硬件设备配置情况（不够可加页）

3．常用药配备情况

表3   卫生室常用方药配备情况（内服非处方药类）